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经典案例
www.28365-365. com 发布时间:2015-08-13 来源:四川普法网

    近日,万源市人民法院受理了一起保险合同纠纷案件。初中女生不幸患白血病逝世,到底保险公司该不该赔?这即是此案的争议焦点。

     在庭审中,原告王某诉称:我女儿王某某(现已去世),于2011年9月1日起就读万源某学校初中一年级,在读书期间,王某某每学期都向学校交纳了保险费用。2013年2月4日王某某因咳嗽半月入住重庆医科大学附属儿童医院,于2013年3月7日出院,后又经3次入院治疗,于2013年5月17日出院,四次住院共产生医疗费用115121.72元。2014年4月24日王某某因反复发热入住万源市某医院,次日因医治无效死亡,又用去医疗费用917.13元。王某某五次住院共产生医疗费用116038.85元,后通过城镇职工基本医疗保险报销70702.58元,原告实际承担45336.27元,后我找万源保险公司理赔,被该公司拒绝,原告通过学校每年均向保险公司交纳了保险费用,如今女儿因病去世,被告保险公司应按保险合同的约定在保险范围内承担赔偿责任,为维护自己的合法权益,特根据《保险法》等相关法律规定诉至法院。

    被告人某报险公司辩称:被保险人(死者)在住院时未在投保期内,加之住院不具有连续性,根据我公司学生安康保险条款和学生幼儿疾病身故保险条款,原告的保险首先应在保险期间内,且原告之女系带病保险,没有履行如实告知义务,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

   万源法院法院民二庭通过庭审认为, 原告王某为其女在初中学习期间购买学生 团体意外伤害保险,原告王某系投保人同时也是受益人,王某某为被保险人,保险人为被告某保险公司,双方在投保期间建立了人身保险合同法律关系,该合同内容不违反法律法规的强制性、禁止性规定,应属有效合同,对双方当事人均具有法律约束力。原告王某之女王某某在2012年秋季即2012年9月1日至2013年2月28日期间未在被告某保险公司投保,而其因疾病住院的时间是2013年2月4日,住院时未投保,双方在此期间内未建立人身保险合同关系,虽然王某某在2013年5月17日出院时已在投保期内,但因原告在2013年3月1日投保时,王某某已患病入院,原告未履行如实告知义务,隐瞒了王某某身患疾病住院的事实,影响了保险人决定同意承保的判断,且原告入、出院具有连续性,故被告某保险公司对该期间发生的保险事故不应承担赔偿或者给付保险金的责任,原告王某主张的意外住院和疾病住院的医疗费30000元的诉讼请求,应不予支持;对原告主张的因疾病身故保险金35000元的诉请,王某某患病后,即在2013年9月1日按照保险合同的约定已交纳学生、幼儿安康保险费,被告同意承保,并办理了保险手续,双方建立起了人身保险合同关系,保险期间为2013年9月1日零时起至2014年2月28日二十四时止,被保险人王某某因疾病死亡的时间是2014年4月25日,系在保险期内死亡,被告某保险公司应按照合同约定给付疾病身故保险金35000元。对于被告辩称的原告即投保人王某未如实告知被保险人王某某已生病住院的事实而继续投保,未履行如实告知义务不应承担赔偿责任的反驳请求,在本案中,原告投保的性质属短期团体险,具有连续性,双方在签订保险合同时,被告在续保过程中,因被保险人王某某已连续生病住院四次,被保险人所在学校是知道的,保险人应当及时询问投保人或者学校,对被保险人的身体状况进行询问和调查,且被告未提供证据证明,已就被保险人的身体健康情况提出过询问,应当认定保险人某保险公司在合同订立时已经明知,虽投保人未履行如实告知义务,但保险人明知投保人未履行如实告知义务的,而继续承保,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任,故被告的辩称理由,依法不能成立,原告要求被告给付被保险人疾病身故保险金35000元的诉讼请求,于法有据,应予支持。法院遂判令被告某保险公司在本判决生效后十日内给付原告王某被保险人王某某疾病身故保险金35000元。(万源法院 李力)

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