姓    名

性别

民族

出生日期

党   派

最高学历

最高学位

拟 任 职            公证机构名称

通过司法

考试时间

符

合

任

职

条

件

情

况

1、是否具有中华人民共和国国籍？             □是    □否

2、年龄是否在二十五周岁以上六十五周岁以下？ □是    □否

3、是否公道正派、遵纪守法、品行良好？       □是    □否

4、是否通过国家司法考试？                   □是    □否

5、是否在公证机构实习二年以上，经考核合格？ □是    □否

   或者是否具有三年以上其他法律职业经历并在公证机构实习一年以上，经考核合格？                                     □是    □否

6、是否有《公证法》第二十条和《公证员执业管理办法》第九条规定的不得担任公证员的情形？                             □是    □否

个

人

简

历

拟任职公证机构意见

签 章

                                                年    月    日

 县（区、市）

司法局

审核

意见

签 章

                                                年    月    日

市州

司法局

审核

意见

                                                     签 章

                                                年    月    日

备  注

说明：

1、本表一式二份，报省司法厅一份，所在市州司法局收存一份。

2、随表向省司法厅提交以下材料各二份：申请人担任公证员申请书；公证处推荐书、实习鉴定；申请人身份证、毕业证、法律职业资格证书复印件，市州司法局须审查真实性并加盖公章；具有三年其他法律职业经历的相应经历证明。

3、随表向省厅报本人近期二寸正面免冠蓝底彩色照片四张。