姓名

性别

民族

本人近期

二寸正面

免冠蓝底

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出生日期

    年   月   日

党派

最高学历

最高学位

拟任职

公证机

构名称

符

合

任

职

条

件

情

况

1、是否具有中华人民共和国国籍？                  □是 □否

2、年龄是否在二十五周岁以上六十五周岁以下？      □是 □否

3、是否公道正派，遵纪守法，品行良好？            □是 □否

4、是否曾从事法学教育、研究工作并具有高级职称？  □是 □否

或者是否具有本科以上学历，曾从事□审判、□检察、□法制工作、□法律服务满十年的公务员、□律师？                   □是 □否

5、是否已离开原工作岗位？                        □是 □否

6、是否有《公证法》第二十条和《公证员执业管理办法》第九条规定的不得担任公证员的任何情形？                     □是 □否

个

人

学

习

简

历

工

作

简

历

拟任职

公证机

构意见

      审核机构（印章）           年   月   日

县（区、市）

司法局

审核意见

      审核机关（印章）           年   月   日

市州

司法局

审核意见

       审核机关（印章）           年   月   日

备注